وكنا فيها: كفيلا/مشتريا، وانها قد انتهت بالسداد/لم تنته بعد بسبب ..........................................................................................

ونتعهد من الان بتقديم الضمانات التالية: ..................................................

.......................................................................................

ورفق هذا الطلب صورا من المستندات المؤيدة لما ورد به وبيانها كالتالي: ..................................................................................

.......................................................................................

والله ولي التوفيق،،،

مقدم الطلب

السيد/السادة .......................................

ممثلا/ممثلة بالسيد .................................

توقيعه ............................................